Contenu publié le : 18 janvier 2019 et modifié le: 7 juin 2023
La recherche en médecine du sommeil progresse d’années en années ; en France le grand rendez-vous annuel de la médecine du sommeil a lieu en novembre lors du Congrès du Sommeil. Le congrès s’est déroulé à Lille du 22 au 24 novembre 2018. Le Société de Recherche et de Médecine du Sommeil a publié sur son site les résumés de la session « Actualités ». En voici l’essentiel.
ACTUALITES DANS LES TROUBLES RESPIRATOIRES AU COURS DU SOMMEIL
Présentées par le Dr Pascaline PRIOU,, pneumologue au CHU d’Angers
La charge hypoxique des apnées du sommeil est prédictif de la mortalité cardiovasculaire :
Source : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy624
Le syndrome d’apnée hypopnée obstructif du sommeil (SAHOS) est associé à une surmortalité cardiovasculaire mais l’index d’apnée hypopnée (IAH) qui est la mesure définissant la sévérité du SAHOS n’est pas un facteur prédictif de mortalité. Les paramètres d’hypoxémie sont plus pertinents mais aucun ne prend en compte la fréquence et la profondeur des désaturations liées aux évènements respiratoires. Les auteurs ont donc créé une nouvelle mesure : la charge hypoxique liée au évènements respiratoires représentant l’aire sous la courbe de désaturation en référence à la saturation avant l’évènement.
Les auteurs ont étudié deux cohortes observationnelles en population générale, the Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS) (2743 sujets avec une durée de suivi supérieure à 10 ans) et la Sleep Heart Health Study (SHHS) (5111 sujets avec une durée de suivi inférieure à 10 ans).
Une charge hypoxique importante augmente le risque de mortalité cardiovasculaire alors qu’il n’existe aucune association entre la charge hypoxique et la mortalité toute cause confondue. L’IAH n’est pas associé à la mortalité, le TST90 (temps passé sous 90% de saturation) n’est associé à la mortalité CV que dans la SHHS, l’index de désaturation n’est associé à la mortalité CV seulement dans la MrOS.
Limites de l’étude : Les sujets jeunes ou issus de minorités sont sous-représentés dans les deux cohortes étudiées. La charge hypoxique prend en compte les désaturations uniquement dues aux évènements respiratoires, et non l’hypoxémie secondaire à une pathologie respiratoire. Elle prend en compte leur durée cumulée mais elle ne distingue pas les désaturations courtes et profondes de celles qui sont longues et peu profondes. Néanmoins elle apparaît comme le marqueur d’hypoxémie le plus intensément associé à la mortalité cardiovasculaire.
La durée des évènements respiratoires (apnées-hypopnées) sont prédictifs de la mortalité chez les hommes et chez les femmes dans l’étude de la Sleep Heart Heath Study :
Source : https://doi.org/10.1164/rccm.201804-0758OC
Le syndrome d’apnée hypopnée obstructif du sommeil (SAHOS) est associé à une surmortalité cardiovasculaire mais l’index d’apnée du sommeil (IAH) qui en est la mesure définissant la sévérité n’est pas un facteur prédictif de mortalité. Il ne prend pas en compte l’hypoxémie et la fragmentation du sommeil liées au SAHOS. La durée moyenne des évènements respiratoires (DME) pourrait refléter le seuil d’éveil. Les auteurs ont testé l’hypothèse que la DME pouvait être un facteur prédictif de mortalité.
A partir de la Sleep Heart Health Study, une cohorte en population générale de 5712 participants enregistrés par polysomnographie avec un suivi moyen supérieur à10 ans, la mortalité a été analysée en fonction de la DME divisée en quartiles après ajustement sur les données démographiques, l’IAH, le tabac, les antécédents cardio-vasculaires.
Les événement les plus courts étaient prédictif de mortalité toute cause confondue. Cette association a été retrouvée quel que soit le sexe, mais de façon plus importante dans les SAS modérés. La courte durée des évènements respiratoires est un marqueur de seuil d’éveil bas, ce qui peut prédisposer le sujet à une instabilité ventilatoire et/ou à une hyperréactivité du système nerveux autonome, favorisant ainsi la survenue d’évènements cardio-vasculaires.
Limites de l’étude : L’évaluation seulement sur une seule nuit en conditions inhabituelles pourrait entraîner une moins bonne qualité de sommeil. Les auteurs n’avaient pas d’informations sur l’éventuelle prise de psychotropes ou d’hypnotiques qui auraient pu modifier le seuil d’éveil. Cependant, la courte DME, sur un large effectif, est associée à une surmortalité, chez l’homme comme chez la femme. De tels résultats chez la femme n’ont jamais pu être démontrés avec l’IAH.
Un espoir de traitement médicamenteux dans les apnées du sommeil – Effet de l’association de l’Atomoxetine et de l’Oxybutynine :
Source : https://doi.org/10.1164/rccm.201808-1493OC
Le traitement du syndrome d’apnée hypopnée obstructif du sommeil (SAHOS) repose sur la pression positive continue en première intention qui est souvent mal tolérée. Une alternative est l’orthèse d’avancée mandibulaire avec une tolérance également variable dans le temps. Il n’y a pas d’alternative pharmacologique. Cette étude teste l’impact sur une nuit de la combinaison de l’atomoxétine (inhibiteur du récepteur de la norépinéphrine ) et de l’oxybutynine (antimuscarinique) sur la sévérité du SAHOS et la réactivité du génioglosse.
L’association ato-oxy diminue de façon très significative la sévérité du SAHOS. Elle diminue l’IAH de 63% [34-86%], de 28.5/h [10.9-51.6] sous placebo à 7.5/h [2.4-18.6] sous ato-oxy (p<0.001). Parmi les 15 patients ayant un SAHOS à la polysomnographie sous placebo (AHI>10 events/hr), l’IAH était diminué de 74% [62-88%] (p<0.001) avec une réduction ≥50% pour tous les patients. L’association ato-oxy améliore aussi les marqueurs d’hypoxémie : le nadir de saturation augmente de 84 à 94% (p<0,001), la charge hypoxique diminue de 28.7 [16.7 to 56.3] (%min)/h à 4.6 [1.4 to 15.2] (%min)/h (p<0,001). Les effets sur la qualité du sommeil sont moins significatifs. La réactivité du genioglossus était multipliée par 3, de 2.2 [1.1-4.7]%/cmH2O sous placebo à 6.3 [3.0-18.3]%/cmH2O sous ato-oxy (p<0.001). Ni l’atomoxetine, ni l’oxybutynine en prise isolée ne diminuait l’IAH.
Limites de l’étude : L’étude sur une seule nuit ne permet pas de mesurer l’effet de l’ato-oxy dans le temps mais l’équipe a fait une étude subsidiaire sur 6 patients sur une durée de 6 nuits, avec les mêmes résultats. Les effets un peu moins francs sur la qualité du sommeil peuvent s’expliquer par les capteurs assez invasifs du protocole (EMG, pression oesophagienne). Une étude sur de plus larges effectifs et plus prolongée dans le temps serait nécessaire pour mesurer la tolérance et l’efficacité de cette association pharmacologique.
ACTUALITÉS SUR LA NARCOLEPSIE ET LES HYPERSOMNIES
Présentées par le Dr BARATEAU , neurologue au CHU Gui de Chauliac (Montpellier)
L’origine auto-immune de la narcolepsie enfin démontrée ?
Source : https://doi.org/10.1038/s41586-018-0540-1
Remarquable évènement dans le monde de la recherche sur les hypersomnies : la narcolepsie a fait l’objet d’une publication cette année dans une des revues scientifiques les plus prestigieuses, Nature. Les scientifiques soupçonnent depuis des années que cette maladie est d’origine auto-immune. Un élément supplémentaire rapporté par des chercheurs suisses et allemands vient étayer cette hypothèse. Les patients narcoleptiques ont en effet un nombre accru d’un certain type de lymphocytes T, et ces cellules immunitaires s’attaqueraient aux neurones produisant l’hypocrétine. Dans cet article paru au mois de septembre, les scientifiques ont examiné des échantillons sanguins de 19 patients narcoleptiques et de 13 sujets sains, mais porteurs, comme les patients, du génotypage HLA DQB1*06:02, prédisposant à la narcolepsie. Ils ont identifié deux types de lymphocytes T (CD4 et CD8) présents en plus grand nombre chez les patients narcoleptiques. Ces travaux ouvrent de nouvelles possibilités de diagnostic précoce et facile d’accès (par un simple prélèvement sanguin), et d’approches thérapeutiques inédites contre cette maladie rare mais invalidante qui touche 0.025% de la population mondiale. En théorie, en bloquant ces lymphocytes T auto-réactifs à un stade précoce, la progression de la maladie pourrait être prévenue.
Une augmentation de l’hypocrétine chez les consommateurs d’héroïne : utile chez les narcoleptiques ?
Source : 10.1126/scitranslmed.aao4953
Dans une récente étude publiée dans Science Translational Medicine, des chercheurs ont révélé que des patients addicts à l’héroïne avaient en moyenne 54% de neurones à hypocrétine en plus que les sujets sans addiction. Ils ont ensuite confirmé chez la souris que les opiacés seraient à l’origine de cette augmentation. En administrant de la morphine (composé actif de l’héroïne) à des souris sauvages, les auteurs de cet article ont observé une augmentation des neurones à hypocrétine, persistant jusqu’à 4 semaines après l’arrêt de l’administration de ce composé. Ils ont alors émis l’idée que la morphine pourrait activer les neurones à hypocrétine, absents pour la plupart, mais pour d’autres silencieux dans la narcolepsie. Pour tester cette hypothèse, les scientifiques ont administré de la morphine à des modèles de souris narcoleptiques et ont fait les étonnantes observations suivantes : non seulement le nombre de neurones synthétisant ce neuropeptide augmentait, mais les symptômes de la narcolepsie (les cataplexies) disparaissaient également. Ces résultats sont prometteurs, tant dans le domaine des hypersomnies que dans celui des addictions. L’augmentation d’hypocrétine chez les souris, persistant même après l’arrêt du traitement par morphine, suggère que les humains continuent aussi à produire ce neuropeptide, même après l’arrêt de consommation d’héroïne. Ce phénomène pourrait contribuer au « craving » aux opiacés (besoin irrésistible et incontrôlable de consommer la substance). Le blocage de l’action de l’hypocrétine pourrait donc rendre plus facile le sevrage sur le long terme, en prévenant les rechutes. Par ailleurs, l’administration d’opiacés pourrait potentiellement réduire les symptômes de la narcolepsie chez l’homme, mais cette dernière supposition reste très spéculative, et bien d’autres travaux sont nécessaires avant que ce traitement (de surcroit sédatif) ne soit recommandé dans cette hypersomnie.
Et si le défiance en hypocrétine protégeait contre la maladie d’Alzheimer ?
Source : https://doi.org/10.1002/ana.25373
En utilisant une imagerie PET-scan avec un traceur spécifique des agrégats amyloïde, l’équipe de l’Unité des Troubles du Sommeil de Montpellier, en collaboration avec le Centre Mémoire Ressources Recherche et la Médecine nucléaire, a démontré le rôle protecteur des taux faibles d’hypocrétine sur la survenue des dépôts amyloïdes intracérébraux caractéristiques du processus Alzheimer. Le peptide béta-amyloïde (Aβ) est l’un des acteurs pathologiques principaux de la maladie d’Alzheimer (MA). On savait déjà que dans les modèles animaux d’Alzheimer, l’accumulation des peptides Aβ est favorisée par la durée de la veille, via l’action de l’hypocrétine. Chez l’homme, il a été montré des taux élevés d’hypocrétine dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) de patients avec une MA légère à modérée, et des taux systématiquement normaux d’Aβ42 dans le LCR de patients narcoleptiques (hypocrétine déficients) âgés de 65 ans. Dans cette étude publiée très récemment dans Annals of Neurology, 23 patients narcoleptiques de type 1 âgés de plus de 65 ans ont été comparés à des sujets cognitivement sains, matchés en âge et sexe. La charge lésionnelle amyloïde, mesurée par analyse semi-quantitative au PET-scan18 F-AV-45 sur l’ensemble du cortex, était plus faible en moyenne chez des patients narcoleptiques que chez des sujets sains. Les patients narcoleptiques âgés, dépourvus d’hypocrétine, semblent donc protégés contre les dépôts cérébraux de peptides amyloïdes. Des implications physiopathologiques et thérapeutiques pourraient découler de ces résultats : les auteurs font notamment l’hypothèse que les antagonistes des récepteurs de l’orexine pourraient potentiellement avoir un effet protecteur chez les sujets à haut risque de maladie Alzheimer.
ACTUALITES DANS LES PARASOMNIES
Présentées par le Dr Pauline DODET, neurologue dans service des pathologies du sommeil du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière.
Le système nerveux autonome serait altéré chez les patients ayant des troubles du comportement en sommeil paradoxal :
Source : https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30162-5
Les patients avec troubles du comportement en sommeil paradoxal idiopathique (TCSPi) sont un modèle pré-symptomatique de la maladie de Parkinson idiopathique (MPI). L’objectif de cette étude est d’évaluer dans la population TCSPi s’il existe déjà une atteinte du système nerveux autonome (sympathique et parasympathique) périphérique sans atteinte du système dopaminergique. Le but est de conforter la théorie actuelle (basée sur la théorie de Braak) qui énonce que les dépôts d’alpha-synucléine débutent en périphérie et s’étendent ensuite de proche en proche selon un gradient caudo-rostral via le système autonomique jusqu’au noyau dorsal du vague, puis remonte dans le tronc cérébral via le complexe subcoeruleus/coeruleus (provoquant le TCSP) puis la substance noire où apparaît alors les symptômes de la MPI.
Le groupe TCSPi avait une absorption significativement plus basse dans le petit intestin et colon que le groupe contrôle et légèrement plus basse mais de façon non significative que le groupe MPI. Il n’existait pas de corrélation avec le score clinique de constipation (score de Romes).Plus de 80 % des sujets avec un TCSPi avaient une scintigraphie au MIBG anormale. On notait des anomalies significativement plus importantes dans le groupe TCSPi et MPI par rapport au groupe contrôle. L’IRM cérébrale sensible à la neuromélanine qui mesure l’intégrité des corps cellulaires pigmentés dans le locus coeruleus était significativement plus altérée dans le groupe TCSPi et MPI par rapport au groupe contrôle. Le Pet 18 F DOPA était pathologique dans 29 % des patients TCSPi. On notait une altération significativement moins marquée dans le groupe TCSPi versus MPI.
Cela confirme donc l’hypothèse initiale à savoir que les patients TCSPi présentent des anomalies au niveau de leur système autonome et au niveau du complexe subcoeruleus/coeruleus alors que le système dopaminergique est peu atteint. Il s’agit donc d’un argument supplémentaire en faveur de la théorie de Braak au moins pour le sous-groupe MPI avec TCSP prodromal. Une des perspectives serait de pouvoir mettre en évidence des critères d’imagerie permettant de différencier au stade TCSPi les patients qui vont évoluer vers une démence à corps de lewy de ceux qui évolueront vers une maladie de parkinson idiopathique.
Mise en évidence d’une nouvelle parasomnie, la maladie des anti-IgLON5 :
Source : https://doi.org/10.1007/s11940-018-0515-4
La maladie des anti-IgLON5 est une nouvelle entité décrite en 2014 associant des troubles du sommeil caractéristiques et des symptômes neurologiques. Le tableau clinique est hétérogène : syndrome bulbaire, syndrome « PSP like », atteinte cognitive, hyperexcitabilité musculaire. Cela peut s’associer à de mouvements anormaux et des symptômes dysautonomiques. Cette maladie apparaît plutôt après 60 ans.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’anticorps contre IgLON5, une protéine de surface des neurones de fonction indéterminée, dans le LCR et dans le sérum. Le HLA DRB1 1001 et le DQB 10501 rare dans la population générale, sont présents chez 80 % des patients. L’analyse anatomopathologique post-mortem met en évidence des lésions de tauopathie prédominantes dans l’hypothalamus et le tronc cérébral.
Les troubles du sommeil sont caractérisés par la combinaison (présente dans 90 % des cas) de parasomnies en sommeil paradoxal mais aussi en sommeil lent léger. Il est également rapporté des troubles respiratoires (apnées et stridor). La parasomnie de sommeil lent léger se présente par des comportements moteurs nocturnes simples (relève la tête, se tourne, tape des doigts sans objectifs précis) ou complexes (mouvements avec une finalité, dirigés vers un but) et des vocalisations simples ou complexes (murmure, grognement, moins souvent des paroles). Les patients « vivent leurs rêves » et miment des activités de la vie quotidienne (manger, boire, manipuler des objets,…) mais sans souvenir le lendemain. La vidéo polysomnographie met en évidence 1) une initiation du sommeil qui s’accompagne d’un stade indifférencié (activité irrégulière théta sans figure de sommeil) et d’une activation de l’EMG en continu, puis une architecture du N2 appauvri en complexe K et spindle et une activation EMG, 2) l’apparition d’un stade N2 normal apparaît après une longue période sans éveil s’associant à une disparition des mouvements, 3) des apnées obstructives avec un stridor.
Il s’agit donc d’une nouvelle entité clinique dont les troubles du sommeil sont prédominants et aident à suspecter ce diagnostic. L’association d’une parasomnie de sommeil lent léger à l’initiation du stade N2 et de parasomnie en sommeil paradoxal constitue une nouvelle entité de parasomnie.
Que dit le cerveau en dormant ? Syntaxe et sémantique du langage au cours du sommeil chez les sujets sains et chez les parasomniaques :
Source : https://doi.org/10.1093/sleep/zsx159
La parole est une fonction humaine complexe et les caractéristiques linguistiques de la parole du dormeur n’ont jamais été explorées. L’objectif de cette étude est donc d’analyser cette parole chez des somniloques (principalement durant des parasomnies).
Cette étude a inclut 232 somniloques (âgés entre 49,5+/-20 ans ; 41% de femme ; 129 avec un trouble du comportement en sommeil paradoxal, 87 avec des parasomnies de sommeil lent profond, 15 sujets sains et un sujet avec des apnées qui parle en sommeil léger). Ces somniloques ont produit 883 énoncés dont 59 % étaient non compréhensibles (marmonnement, soupirs, rire,…) et 3349 mots compréhensibles. Le mot le plus fréquemment prononcé était « non ». Les négations représentaient 21,4 % des phrases. Une interrogation était présente dans 26 % des épisodes de paroles. Quasiment 10% des phrases contenaient des mots blasphématoires. Les hommes parlaient plus que les femmes et utilisaient une plus grande proportion de mots grossiers.
Pour conclure, la parole du dormeur est identique à la parole en éveil en terme de syntaxe, sémantique et da prise de parole dans une conversation. Le langage est malgré tout plus familier (mots grossiers) et utilise plus souvent la négation.